柳城县依申请医疗救助实施方案

为全面贯彻落实《广西壮族自治区关于建立完善重特大疾病医疗保障和医疗救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）、《关于做好我市依申请医疗救助工作的通知》（柳医保发〔2021〕37号）和《关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》（桂医保规〔2021〕1号）等文件精神，充分发挥医疗救助在防范化解因病致贫返贫问题上的重要作用，进一步巩固拓展我县医疗保障脱贫攻坚成果，结合我县实际，建立柳城县依申请医疗救助机制，现就有关事项通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作的系列重要指示要求，紧紧围绕自治区第十二次党代会提出的“1＋1＋4＋3＋N”目标任务体系，全面落实自治区党委、政府的决策部署，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，在脱贫攻坚与乡村振兴衔接的5年过渡期内，不断巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，更好地满足城乡居民基本医疗保障新需要，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标

按照自治区全面推进乡村振兴战略的统一要求，通过优化调整医疗保障帮扶政策，建立健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，实现基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

三、组织领导

成立柳城县依申请医疗救助机制协调工作领导小组，根据救助对象困难程度等因素，按照一事一议、专题研究、限时解决的原则做好依申请医疗救助工作的组织实施。县依申请医疗救助机制协调工作领导小组成员组成如下：

组  长：韦  斌 县医保局局长

副组长：黎小毅 县医保局医保中心主任

李  鲜 县民政局副局长

冯敏芳 县财政局副局长

        张  笛 县乡村振兴局副局长

        潘海琴 县卫生健康局副局长

成  员：覃燕洁 县医保局医疗救助中心主任

邓涓涓 县城市居民最低生活保障管理服务中心负责人

        蒙丽华 县乡村振兴局社扶股股长

陶艳丽 县财政局社保股股长

马金艳 县卫生健康局基层卫生股股长

周尔顺 县医保局待遇保障股股长

协调工作领导小组下设办公室，设在县医疗保障局，负责全县依申请医疗救助协调工作领导小组日常工作，办公室主任由县医保局医保中心主任黎小毅同志担任。

县医保局根据申请救助实际情况，按季度汇总需要县依申请医疗救助协调机制工作领导小组联席评审的申请材料，原则上每季度召集一次依申请医疗救助机制协调工作领导小组联席评审会议（也可以根据工作紧急情况随时召开），研究审定依申请医疗救助对象、救助事由、救助金额等信息，并形成会议纪要作为审批执行依据。

四、依申请医疗救助内容

（一）申请条件

已经参加当年基本医保我县的监测对象（含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户）、城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭成员、低保边缘家庭和支出型困难家庭成员、柳城户籍地贫患者，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，在经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请医疗救助的方式给与一次性救助。柳城户籍地贫患者在扣除个人负担地贫医疗费用后，家庭月人均可支配收入（提出医疗救助申请前12个月）应低于当地最低生活保障标准2.5倍、且家庭财产符合民政部门制定的当地最低生活保障家庭有关规定。

（二）救助标准。计入救助的范围为申请之日前12个月内经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用进行核算，累计在1万元以上的部分，按照救助比例60%（地贫患者救助比例70%）给予救助。依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后发生的医疗费用计入下一年度。年度累计救助限额不高于10万元。对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给与倾斜救助。

（三）救助申请流程

1.提交申请

依申请医疗救助实行“一门受理、协同办理”模式，乡镇社会救助“一门式”窗口统一受理救助申请。申请人填写《广西依申请医疗救助审核表》（附件2），同时如实提供《广西依申请医疗救助申办材料》清单材料（附件1）。各乡镇收集材料后于每月10日前将初审符合条件的申报材料汇总上报到县医保局待遇保障股。

2.审查核实

（1）初步核实。

乡镇社会救助“一门式”窗口受理后，乡镇政府应及时组织工作人员对申请对象开展调查核实。对已经是民政部门认定的救助对象和乡村振兴部门认定的监测对象，提出初审意见。

（2）部门审查

县民政局对城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭成员、低保边缘家庭和支出型困难家庭成员的身份进行核准认定；县乡村振兴部门对监测对象及返贫致贫人员身份进行核准认定。县医保部门根据乡镇对依申请对象的初审意见、民政部门和乡村振兴部门提供认定证明，对其医疗费用进行审核。

（3）救助方式

县依申请医疗救助资金由上级下达及县本级财政安排的医疗救助资金支付。对救助金额在2万元（含）以下的，由县医保局按常规医疗救助零星报销流程审批后，给予医疗救助待遇；对救助金额在2万元以上的，由县依申请医疗救助协调机制工作领导小组联席评审讨论后是否给予医疗救助待遇。

（4）公开公示

将符合依申请医疗救助条件的人员名单在县级、乡镇级和村级进行公示，公示期为5个工作日，若公示期间无异议的，公示结束后进行资金拨付。

五、组织保障

（一）加强组织领导。实施好依申请医疗救助政策是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重要举措，是党中央、国务院作出的一项重要部署，是推动建立更加公平可持续医疗保障制度的重要内容。各乡镇、各部门要切实加强组织领导，明确任务分工，层层落实责任，周密组织实施，有序推进工作。

（二）加强部门协同。各乡镇、医疗保障、民政、乡村振兴、财政、卫健等部门要加强协同合作，各司其职。民政部门负责做好城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭、低保边缘家庭和支出型困难家庭成员等医疗救助对象的认定工作。乡村振兴部门负责做好监测对象的信息核实、身份认定和信息共享。医保部门应根据依申请医疗救助实际情况，及时组织召开协调机制工作小组会议并做好资金的拨付。财政部门根据医疗救助需求、工作开展情况及我县财力情况，合理提供医疗救助资金保障。卫健部门要做好卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

六、其他

实施期间，国家、自治区、柳州市有新规定的，从其规定。

附件：1.广西依申请医疗救助申办材料

  2.广西依申请医疗救助审核

3.个人承诺书

4.授权委托书

          5.依申请医疗救助机制流程图