医疗救助
依申请医疗救助服务指南
来源： 柳城县医疗保障局
发布日期： 2023-08-01

一、事项编码

452036006W05

二、适用范围

符合《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）、《广西壮族自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好医疗保障脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》依申请保障政策申请条件的参保人员。

三、事项类别

公共服务

四、设立依据

《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）

五、受理机构

各级医保经办机构

六、决定机构

各级医保经办机构

七、办理条件

（一）准予批准的条件：

符合依申请保障政策申请的条件

（二）不予批准的情形：

不符合依申请保障政策申请的条件

（三）其他需要说明的情形：

无

八、申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/电子版

特定要求

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）

原件或

复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《广西依申请医疗救助审核表》

原件

1

纸质

无

3

医保报销后的结算单

原件或复印件

1

纸质

无

4

其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证

原件或

复印件

1

纸质

有其他补充医疗保险的需提供，提供复印件需加盖提供补助单位相关业务章，无其他补充医疗保险的提供个人承诺书原件。

5

参保人本人银行账户

复印件

1

纸质

如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书原件。

6

民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料

复印件

1

纸质

非医疗救助对象、监测对象需提供。


九、办理方式

窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。



十、办理流程

  1. 流程图

在医保经办机构申报：


接收提交的材料

（即时）


做出受理决定

(即时)

               

审核

(10个工作日)


一事一议

(15个工作日)


公示

(5个工作日)


拨付

（10个工作日）


结果反馈

（即时）

（二）办理程序

1.受理

2.审核

3.一事一议

4.公示

5.拨付

十一、办理时限

  1. 法定时限

40个工作日

  1. 承诺时限

40个工作日

十二、收费依据及标准

  1. 收费项目

无

  1. 收费依据

无

（三）收费标准

无

十三、结果送达

窗口自取。

十四、咨询方式

  1. 现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

  1. 电话咨询

12345

  1. 网上咨询

各级医保部门官方网站

十五、监督投诉渠道

  1. 现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

  1. 电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

  1. 网上监督投诉

各级医保部门官方网站

十六、办理地址和时间

地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X 上午XX：XX-XX:XX 下午XX：XX-XX:XX

十七、办理进程和结果查询

  1. 办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

  1. 结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话


广西依申请医疗救助审核表


姓名：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

户籍地址：

申请救助时间： 年 月 日至 年 月 日

银行卡或社保卡账号


银行卡或社保卡开户银行


家庭年可支配总收入（元）：

年度个人负担费用（元）：

医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：

商业保险报销金额（元）：

申请医疗费用信息

住院费用

发票张数


医保结算

清单张数


住院总费用（元）


门诊费用

发票张数


门诊清单

张数


门诊总费用（元）


（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）


申请人（代办人）签名：日期：

申请人（代办人）签名： 日期：

乡镇（街道）受理经办人签名： 日期：

是否符合因病支出型困难家庭成员：符合（ ）、不符合（ ）

核查人签名（两名或以上）： 日期：

乡镇人民政府（街道办事处）是否符合依申请救助初审意见：符合（ ）、不符合（ ）

初审人签名： 年 月 日

复审人签名： 年 月 日（单位盖章）

医保经办机构审核意见: 经专题会议研究并审核，本次予以医疗救助元。

初审人签名： 年 月 日

复审人签名： 年 月 日（单位盖章）

公示期： 年 月 日至 年 月 日 公示结果：无异议（ ）、有异议（ ）

广西依申请医疗救助审核表

（填写示范文本）

姓名：李一

身份证号码：450xxxxxxxxxxxx

联系电话：138xxxxxxxx

家庭住址：xx镇xx村xx坡

户籍地址：

申请救助时间： 年 月 日至 年 月 日

银行卡或社保卡账号

6220xxxxxxxxxxxxx

银行卡或社保卡开户银行

xx银行

家庭年可支配总收入（元）：XXX元

年度个人负担费用（元）：XXX元

医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：XXX元

商业保险报销金额（元）：XXX元

申请医疗费用信息

住院费用

发票张数

X张

医保结算

清单张数

X张

住院总费用（元）

XXX元

门诊费用

发票张数

X张

门诊清单

张数

X张

门诊总费用（元）

XXX元

（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）

申请人（代办人）填写：李一 日期：

申请人（代办人）签名： 日期：

乡镇（街道）受理经办人签名： 日期：

是否符合因病支出型困难家庭成员：符合（ √ ）、不符合（ ）

核查人签名（两名或以上）： 李一、李六、李五 日期：202X年X月X日

乡镇人民政府（街道办事处）是否符合依申请救助初审意见： 符合（ √ ）、不符合（ ）

初审人签名： 张三202X年 X月 X日

复审人签名： 王五202X年 X月 X日（单位盖章）

医保经办机构审核意见: 经专题会议研究并审核，本次予以医疗救助 xxxx元。

初审人签名： 李四202X年 X月 X日

复审人签名： 赵六202X年 X月 X日（单位盖章）

公示期： 年 月 日至 年 月 日 公示结果：无异议（ ）、有异议（ ）

个人承诺书


（经办机构名称）：

本人(身份证号),办理依申请医疗救助业务，本人保证本次申请的医疗费用未享受除基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）外的其他补充医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。


联系电话：


通讯地址：


承诺人（签名、指印）：

年 月 日


个人承诺书

（填写示范文本）


XX医保中心 （经办机构名称）：

本人 张三 (身份证号450X),办理依申请医疗救助业务，本人保证本次申请的医疗费用未享受除基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）外的其他补充医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。


联系电话：137X


通讯地址：XX省XX市XX街道XXX号



承诺人（签名、指印）：张三

20XX年XX月XX日



授权委托书


委托人姓名： 性别： 身份证： 电话：

受委托人姓名： 性别： 身份证： 电话：

本人因 原因，不能亲自办理相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。


委托人签名 ： （按手印） 年 月 日


受委托人签名 ： （按手印） 年月日


备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份




授权委托书

（填写示范文本）


委托人姓名：张三 性别：男 身份证：4501231972X 电话：136X

受委托人姓名：李四 性别：男 身份证：4501231989X 电话：138X

本人因 身体原因 ，不能亲自办理 依申请医疗救助 相关手续，特委托 李四 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。


委托人签名 ：张三 （按手印） 202X年X月X日


受委托人签名 ：李四 （按手印） 202X年X月X日


备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份



常见错误示例


1.申报材料不齐全。

2.非医疗救助对象、监测对象未提供民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料。

3.无其他补充医疗保险的未提供个人承诺书。




常见问题解答


1.问：申请依申请医疗救助待遇之前需要注意什么？

答：非医疗救助对象、监测对象的需由民政部门认定为因病支出型困难家庭的成员。

2.问：一般多长时间可以办完审批手续？

答：40个工作日办结。

3.问：办理此项业务是否需要缴纳费用？

答：办理此事项不收费。


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依申请医疗救助服务指南

来源： 柳城县医疗保障局  |   发布日期： 2023-08-01 17:05    |  作者： 柳城县医疗保障局

一、事项编码

452036006W05

二、适用范围

符合《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）、《广西壮族自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好医疗保障脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》依申请保障政策申请条件的参保人员。

三、事项类别

公共服务

四、设立依据

《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）

五、受理机构

各级医保经办机构

六、决定机构

各级医保经办机构

七、办理条件

（一）准予批准的条件：

符合依申请保障政策申请的条件

（二）不予批准的情形：

不符合依申请保障政策申请的条件

（三）其他需要说明的情形：

无

八、申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/电子版

特定要求

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）

原件或

复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《广西依申请医疗救助审核表》

原件

1

纸质

无

3

医保报销后的结算单

原件或复印件

1

纸质

无

4

其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证

原件或

复印件

1

纸质

有其他补充医疗保险的需提供，提供复印件需加盖提供补助单位相关业务章，无其他补充医疗保险的提供个人承诺书原件。

5

参保人本人银行账户

复印件

1

纸质

如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书原件。

6

民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料

复印件

1

纸质

非医疗救助对象、监测对象需提供。


九、办理方式

窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。



十、办理流程

  1. 流程图

在医保经办机构申报：


接收提交的材料

（即时）


做出受理决定

(即时)

               

审核

(10个工作日)


一事一议

(15个工作日)


公示

(5个工作日)


拨付

（10个工作日）


结果反馈

（即时）

（二）办理程序

1.受理

2.审核

3.一事一议

4.公示

5.拨付

十一、办理时限

  1. 法定时限

40个工作日

  1. 承诺时限

40个工作日

十二、收费依据及标准

  1. 收费项目

无

  1. 收费依据

无

（三）收费标准

无

十三、结果送达

窗口自取。

十四、咨询方式

  1. 现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

  1. 电话咨询

12345

  1. 网上咨询

各级医保部门官方网站

十五、监督投诉渠道

  1. 现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

  1. 电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

  1. 网上监督投诉

各级医保部门官方网站

十六、办理地址和时间

地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X 上午XX：XX-XX:XX 下午XX：XX-XX:XX

十七、办理进程和结果查询

  1. 办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

  1. 结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话


广西依申请医疗救助审核表


姓名：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

户籍地址：

申请救助时间： 年 月 日至 年 月 日

银行卡或社保卡账号


银行卡或社保卡开户银行


家庭年可支配总收入（元）：

年度个人负担费用（元）：

医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：

商业保险报销金额（元）：

申请医疗费用信息

住院费用

发票张数


医保结算

清单张数


住院总费用（元）


门诊费用

发票张数


门诊清单

张数


门诊总费用（元）


（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）


申请人（代办人）签名：日期：

申请人（代办人）签名： 日期：

乡镇（街道）受理经办人签名： 日期：

是否符合因病支出型困难家庭成员：符合（ ）、不符合（ ）

核查人签名（两名或以上）： 日期：

乡镇人民政府（街道办事处）是否符合依申请救助初审意见：符合（ ）、不符合（ ）

初审人签名： 年 月 日

复审人签名： 年 月 日（单位盖章）

医保经办机构审核意见: 经专题会议研究并审核，本次予以医疗救助元。

初审人签名： 年 月 日

复审人签名： 年 月 日（单位盖章）

公示期： 年 月 日至 年 月 日 公示结果：无异议（ ）、有异议（ ）

广西依申请医疗救助审核表

（填写示范文本）

姓名：李一

身份证号码：450xxxxxxxxxxxx

联系电话：138xxxxxxxx

家庭住址：xx镇xx村xx坡

户籍地址：

申请救助时间： 年 月 日至 年 月 日

银行卡或社保卡账号

6220xxxxxxxxxxxxx

银行卡或社保卡开户银行

xx银行

家庭年可支配总收入（元）：XXX元

年度个人负担费用（元）：XXX元

医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：XXX元

商业保险报销金额（元）：XXX元

申请医疗费用信息

住院费用

发票张数

X张

医保结算

清单张数

X张

住院总费用（元）

XXX元

门诊费用

发票张数

X张

门诊清单

张数

X张

门诊总费用（元）

XXX元

（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）

申请人（代办人）填写：李一 日期：

申请人（代办人）签名： 日期：

乡镇（街道）受理经办人签名： 日期：

是否符合因病支出型困难家庭成员：符合（ √ ）、不符合（ ）

核查人签名（两名或以上）： 李一、李六、李五 日期：202X年X月X日

乡镇人民政府（街道办事处）是否符合依申请救助初审意见： 符合（ √ ）、不符合（ ）

初审人签名： 张三202X年 X月 X日

复审人签名： 王五202X年 X月 X日（单位盖章）

医保经办机构审核意见: 经专题会议研究并审核，本次予以医疗救助 xxxx元。

初审人签名： 李四202X年 X月 X日

复审人签名： 赵六202X年 X月 X日（单位盖章）

公示期： 年 月 日至 年 月 日 公示结果：无异议（ ）、有异议（ ）

个人承诺书


（经办机构名称）：

本人(身份证号),办理依申请医疗救助业务，本人保证本次申请的医疗费用未享受除基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）外的其他补充医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。


联系电话：


通讯地址：


承诺人（签名、指印）：

年 月 日


个人承诺书

（填写示范文本）


XX医保中心 （经办机构名称）：

本人 张三 (身份证号450X),办理依申请医疗救助业务，本人保证本次申请的医疗费用未享受除基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）外的其他补充医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。


联系电话：137X


通讯地址：XX省XX市XX街道XXX号



承诺人（签名、指印）：张三

20XX年XX月XX日



授权委托书


委托人姓名： 性别： 身份证： 电话：

受委托人姓名： 性别： 身份证： 电话：

本人因 原因，不能亲自办理相关手续，特委托 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。


委托人签名 ： （按手印） 年 月 日


受委托人签名 ： （按手印） 年月日


备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份




授权委托书

（填写示范文本）


委托人姓名：张三 性别：男 身份证：4501231972X 电话：136X

受委托人姓名：李四 性别：男 身份证：4501231989X 电话：138X

本人因 身体原因 ，不能亲自办理 依申请医疗救助 相关手续，特委托 李四 作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关材料，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托有效期限：从该委托事项受理之日起至办结之日止。


委托人签名 ：张三 （按手印） 202X年X月X日


受委托人签名 ：李四 （按手印） 202X年X月X日


备注：须携带受委托人身份证原件或复印件一份



常见错误示例


1.申报材料不齐全。

2.非医疗救助对象、监测对象未提供民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料。

3.无其他补充医疗保险的未提供个人承诺书。




常见问题解答


1.问：申请依申请医疗救助待遇之前需要注意什么？

答：非医疗救助对象、监测对象的需由民政部门认定为因病支出型困难家庭的成员。

2.问：一般多长时间可以办完审批手续？

答：40个工作日办结。

3.问：办理此项业务是否需要缴纳费用？

答：办理此事项不收费。