柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故调查报告

2023年2月15日上午8时44分左右，在柳城县沙埔镇的柳州科尔特锻造机械有限公司内，发生一起机械撞击事故，造成1人受伤。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长李季任调查组组长，成员由县应急局、人社局、总工会、科工贸局、沙埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳州科尔特锻造机械有限公司

类    型：其他有限责任公司

单位地址：柳城县沙埔工业园区

法定代表人：周志璧

主要负责人：龙雪华

注册资金：壹仟万圆整

成立日期：2013年03月06日

经营范围:汽车配件（以审批机关核定的范围为准）、工程机械、港口及矿山机械配件制造、销售；精密锻铸件材料的制造和销售；再生物质回收与销售；九座以上乘用车销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：9145022206356513XA（1-1）。

（二）事故发生地点基本情况：

   事故发生地点是柳州科尔特锻造机械有限公司内的造型车间。

二、事故经过及事故认定

2023年2月15日上午8时44分左右，柳州科尔特锻造机械有限公司维修工冯才胜在造型车间对提升机进行维修时，被行车检修平台撞击致伤。

发现事故情况后，维修班组长宋一宁让维修电工邓仕平立即拨打120急救，柳城县人民医院120急救车于9时15分左右到达现场将伤者冯才胜送至柳城县人民医院进行急救，当日转院至柳州市人民医院，经柳州市人民医院诊断伤者冯才胜创伤性肾破裂、创伤性脾破裂、肋骨骨折，符合《GB6441-86》企业职工伤亡事故分类标准5.2重伤事故标准的认定标准。

三、伤者基本情况及事故造成的人员受伤和直接经济损失

四、事故类别：机械撞击。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

柳州科尔特锻造机械有限公司未制定设备停机，检修交叉作业的管理规定。维修工冯才胜检修提升机时未告知交叉作业岗位的行车浇具工陈铁韧，致使冯才胜在检修时被陈铁韧操作行车撞伤,导致事故的发生。

（二）间接原因

1、柳州科尔特锻造机械有限公司未落实设备设施维修、检修安全制度，维修班组长宋一宁在施工检修作业前，未针对每个检修维修项目和具体的作业内容，选用合适的作业方法，充分识别并列出作业过程和区域及环境中存在危害因素，制定详细的安全防范措施及相应的作业程序；检修施工未严格执行作业许可证制度；施工检修现场未指定专人监护。

2、柳州科尔特锻造机械有限公司主要负责人龙雪华未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，安全培训内容未能涉及到细分岗位，未督促落实公司制定的设备设施维修、检修安全制度。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳州科尔特锻造机械有限公司未落实设备设施维修、检修安全制度，在施工检修作业前，未针对每个检修维修项目和具体的作业内容，选用合适的作业方法，充分识别并列出作业过程和区域及环境中存在危害因素，制定详细的安全防范措施及相应的作业程序；检修施工未严格执行作业许可证制度；施工检修现场未指定专人监护，导致事故发生。公司对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳州科尔特锻造机械有限公司的主要负责人龙雪华未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人龙雪华给予行政处罚。

(三)维修班组长宋一宁、行车浇具工陈铁韧两人安全意识淡薄，未认真执行充分识别并列出作业过程和区域及环境中存在危害因素，制定详细的安全防范措施及相应的作业程序，对事故的发生负有直接责任，建议柳州科尔特锻造机械有限公司按照公司管理规定进行处理。

七、事故防范和整改措施

1、柳州科尔特锻造机械有限公司及主要负责人龙雪华要从这件事故中吸取教训，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全管理水平，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故调查组成员名单

柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故调查组

        2023年4月4日

附件一：

柳州科尔特锻造机械有限公司“2.15”机械撞击致伤一般事故调查组成员名单