柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故调查报告

2021年7月19日下午3时35分左右，在柳城县六塘镇的富源石材有限公司内，发生一起石板倾倒挤压伤亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府副县长李季任调查组组长，成员由县公安局、应急局、人社局、总工会、自然资源局、六塘镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名 称：柳城县富源石材有限公司

类 型：其他有限责任公司

单位地址：柳城县六塘镇拉燕村羊角屯（北东坳塘底洞）

法定代表人：苏剑腾

主要负责人：莫德全

注册资金：壹佰万圆整

成立日期：2019年06月10日

经营范围:建筑装饰用石开采、加工级销售；钢筋水泥销售；建筑工程施工及服务；工程机械设备租赁服务及维修；企业自有场地租赁服务；普通货物道路运输服务（危险品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222MA5NUKE125（1-1）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城县富源石材有限公司内开采面第二平台。

二、事故经过及救援情况

2021年7月19日下午3时35分左右，柳城县富源石材有限公司开采工人齐怀金在开采面第二层平台开采大理石荒料倒板过程中，齐怀金到平台上捡工具，由于石头作业层位移，致使齐怀金连同石板一同滑落，被石板倾倒挤压。

发现事故情况后，公司主要负责人莫德全立即拨打120急救，六塘镇卫生院急救医护人员于16点左右到达现场进行抢救，经医生抢救于当日16时58分宣布死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：石板倾倒挤压。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

柳城县富源石材有限公司开采工人齐怀金违反操作规程,在尚未开展排险作业，不确定危险是否排除的情况下，擅自进入施工现场，到即将倒板的石材平台上捡工具，并未进行排险确认，导致被石板倾倒挤压。

（二）间接原因

1、柳城县富源石材有限公司在开采面有溶洞，裂隙发育，存在安全隐患的情况下，在损坏原有安全条件的情况下进行开采作业；作业现场没有设置警示标识和安全围栏；并且没有制定公司内部的隐患排查标准，没有对员工进行分工种的安全教育培训，从而导致事故发生。

2、柳城县富源石材有限公司主要负责人莫德全未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，安全培训内容未能涉及细分岗位，存在生产安全事故隐患的情况下仍然组织开采作业。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳城县富源石材有限公司未制定详细的开采隐患排查标准；作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止开采工人齐怀金违规进入尚未进行排险的开采现场进行作业；日常安全教育培训不能覆盖到细分工种，没有对细分工种进行更详细的安全教育培训，导致事故发生。公司对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城县富源石材有限公司的主要负责人莫德全未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人莫德全给予行政处罚。

(三)齐怀金安全意识淡薄，在未排查排险的情况下到即将进行倒板的石板上拾取工具，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城县富源石材有限公司及主要负责人莫德全要从这件事故中吸取教训，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全管理水平，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故调查组成员名单

柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故调查组

2021年8月19日

附件一：

柳城县富源石材有限公司“7·19”石板倾倒挤压伤亡一般事故调查组成员名单