柳城县鸿源鑫磊石材有限公司“7·9”叉车高处坠落伤亡一般事故调查报告

2020年7月9日上午9时36分左右，在柳城县马山镇的鸿源鑫磊石材有限公司内，发生一起叉车高处坠落伤亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城县鸿源鑫磊石材有限公司“7·9”叉车高处坠落伤亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、自然资源局、马山镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳城县鸿源鑫磊石材有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县大埔镇白阳中路39号

主要负责人：陶承周

注册资金：壹仟万圆整

成立日期：2017年10月26日

经营范围:建筑装饰用石开采、加工、销售等。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222MA5MULXX7B（1-1）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城县鸿源鑫磊石材有限公司内开采面第二平台。

二、事故经过及救援情况

2020年7月9日上午9点36分左右，柳城县鸿源鑫磊石材有限公司叉车司机樊崇达驾驶叉车在开采面第二层平台装运大理石荒料过程中，从平台层上连人带车坠落到开采面第三层平台。

发现事故情况后，现场作业人员立即拨打120急救，120急救医护人员于10点左右将伤者樊崇达送往柳城县人民医院进行抢救，经医生抢救于当日17点宣布死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：高处坠落。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

叉车司机樊崇达违反了《叉装机安全操作规程》第3点：在下坡时，应采用制动减速；行驶中叉斗应尽可能降低高度。叉车司机樊崇达在装运大理石荒料过程中因叉斗高度过高，连人带车直接冲下开采面第三层平台，导致事故发生。

（二）间接原因

1、柳城县鸿源鑫磊石材有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工樊崇达违规作业；作业现场无安全警示标牌标语及安全禁止告示牌；作业现场边坡防护墙失效，未及时维修和加固导致事故发生。

2、柳城县鸿源鑫磊石材有限公司主要负责人陶承周未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城县鸿源鑫磊石材有限公司“7·9”叉车高处坠落伤亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳城县鸿源鑫磊石材有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业建立有明确的规定，但未落实到位；作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工樊崇达违规作业；作业现场无安全警示标牌标语及安全禁止告示牌；作业现场边坡防护墙失效，未及时维修和加固导致事故发生。公司对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城县鸿源鑫磊石材有限公司主要负责人陶承周未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人陶承周给予行政处罚。

(三)樊崇达安全意识淡薄，在叉装方式不规范的情况下装运大理石荒料作业，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城县鸿源鑫磊有限公司及主要负责人陶承周要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全管理水平，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：柳城县鸿源鑫磊有限公司“7·9”叉车高处坠落一般事故调查组成员名单

柳城县鸿源鑫磊有限公司

“7·9”叉车高处坠落一般事故调查组

2020年8月19日