广西凤糖柳城生态肥有限责任公司“4.15”机械伤害一般死亡事故调查报告

2020年4月15日上午7时10分左右，位于我县河西工业区的广西凤糖柳城生态肥有限责任公司成品车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立广西凤糖柳城生态肥有限责任公司“4·15”机械伤害一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、科工贸局、工管委、大埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：广西柳州市资利装卸服务有限公司

单位地址：柳州市柳北区石碑坪镇南区石政路南区14号

法定代表人：周佳滋

注册资本：壹佰万圆整

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营范围：货物装卸、搬运服务；机械设备安装；再生资源物资回收及销售。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：(91450205MA5KE15K98）。

2.单位名称：广西凤糖柳城生态肥有限责任公司

单位地址：柳城县河西工业区

法定代表人：周启平

注册资本：壹仟肆佰万圆整

单位类型：其他有限责任公司

经营范围：有机-无机混合肥、生态有机肥、生物有机肥、滤泥的生产销售；化肥销售；甘蔗种植、销售；青贮饲料的生产、销售等。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222753710699N 1-1）

（二）事故发生点：广西凤糖柳城生态肥有限责任公司成品车

间2#粉状皮带机。

（三）事故发生地项目承包概况。

1.项目承包背景概况

广西凤糖柳城生态肥有限责任公司（以下简称甲方）因业务需要于2020年3月1日与广西柳州市资利装卸服务有限公司（以下简称乙方）签订《广西凤糖柳城生态肥有限公司2019/2020年榨季成品肥生产劳务承包合同》（以下简称《劳务承包合同》）。合同约定自2020年3月1日至榨季年度生产结束止（具体用工时间以甲方安排为准），劳务工作是乙方负责承包甲方成品车间成品肥生产，按甲方的生产计划从操作投放腐熟料进入烘干机加热烘干到产出合格的成品肥（以甲方化验结果为依据），然后对合格的成品肥进行包装和吊运至成品仓保管员指定的地点整齐堆放。（其他具体事项及要求详见《承包合同》）。

2.实际生产经营情况

甲、乙双方签订《承包协议》之后，乙方安排45名劳务人员进入广西凤糖柳城生态肥有限责任公司的成品车间岗位工作。在实际生产运营中乙方单位主要负责成品车间下料岗位、司炉（拉渣）岗位、配料岗位、电子秤岗位、叠包岗位和叉车岗位的劳务工作以及工人工资发放等业务，周新海为乙方现场管理该车间安全生产、劳务派遣等业务.

二、事故发生经过及处置情况

2020年4月15日7时15分左右，广西凤糖柳城生态肥有限责任公司的工人韦义巡检至广西柳州市资利装卸服务有限公司承包劳务的下料岗位3#皮带下方时，发现下料岗位的2#粉状皮带机当班工人韦金武的头部和左手及一把铲柄被绞进2#皮带中间段的下皮带和托辊中。事故发生后，现场工人韦义立即关电，与韦启润、赖智成三人合力把伤者抬出到平地进行现场施救，并拨打公司负责人和120医疗急救中心电话。7时40分左右，120医护人员赶到现场，经抢救无效证实韦金武死亡。8时左右我县公安局、应急局、人社局、总工会、科工贸局、工管委、大埔镇政府等相关人员赶到事故现场进行调查，根据出具的死亡证明书，韦金武死因为重度颅脑损伤。

三、事故类别：机械伤害

四、经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）事故直接原因

韦金武违反广西凤糖柳城生态肥有限责任公司《下料岗位（安全）操作规程》第⑤点5.2清理区域卫生交班必须停机操作的规定，在下料岗位2#粉状皮带机在未停机状态下清理粉状皮带机下方漏料作业，不慎头部和左手被绞进2#粉状皮带中间段的下皮带和托辊中。

（二）事故间接原因

（1）广西柳州市资利装卸服务有限公司承包的下料岗位，作业人员班华庭在2020年4月12日凌晨因身体不适让韦金武顶班至事故发生时，该公司都未发现未经培训的作业人员韦金武在该岗位已工作4日，以致安全隐患长期存在。

（2）广西柳州市资利装卸服务有限公司的劳务人员劳务人员发生变动时，未能按照双方签订的《成品肥生产劳务承包合同》第五章第十七条的规定向广西凤糖柳城生态肥有限责任公司提前一天通知，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识和熟悉有关下料岗位2#粉状皮带机的安全操作规程下进行作业，从而酿成事故。

五、事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，广西凤糖柳城生态肥有限责任公司“4·15”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）广西柳州市资利装卸服务有限公司，在承包的下料岗位作业人员发生变动时，未能按照双方签订的《成品肥生产劳务承包合同》第五章第十七条的规定向广西凤糖柳城生态肥有限责任公司提前通知；未对作业人员进行安全生产教育和培训，未督促作业人员严格执行广西凤糖柳城生态肥有限责任公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未能保证其具备必要的安全生产知识和熟悉有关下料岗位2#皮带机的安全操作规程下进行作业。对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对该公司给予行政处罚。

（二）周佳滋，广西柳州市资利装卸服务有限公司法定代表人、总经理，未能组织实施本单位安全生产教育；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其进行行政处罚。

（三）韦国利，广西柳州市资利装卸服务有限公司当班班长在事故发生之前已发现岗位作业人员发生变动的安全隐患问题，未能及时上报公司落实整改，对事故的发生负有责任。建议由广西柳州市资利装卸服务有限公司依据其管理规定，对其进行处理。

（四）韦金武，在未经安全生产教育培训和未具备必要的安全生产知识和熟悉有关下料岗位2#皮带机的安全操作规程下进行违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）广西柳州市资利装卸服务有限公司在日常管理中应当加强教育培训，提高安全意识，并严格落实本单位安全生产教育和培训计划，如实记录员工的安全生产教育和培训情况，对未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得安排上岗作业。

（二）广西柳州市资利装卸服务有限公司及主要负责人周佳滋要从这件事故中吸取教训，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，强化责任分工，统一协调管理，提升安全建设；深入开展隐患大排查，加强对生产现场日常安全监管及检查力度，防止类似事故再次发生。

广西凤糖柳城生态肥有限责任公司

“4·15”机械伤亡一般事故调查组

2020年6月12日