2017年6月27日7时40分左右，在柳城县鼎铭金属制品有限公司的退火车间里约深2.5米的缓冷坑，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由柳城县人民政府牵头组成的柳城县鼎铭金属制品有限公司“6•27”高处坠落一般事故调查组。调查组成员由县政府办、监察局、公安局、安全监管局、人社局、科工贸局、总工会、马山乡政府等相关人员组成，并邀请县人民检察院派人参加事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出对相关责任人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳城县鼎铭金属制品有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县马山乡糯米滩

主要负责人：张瑞杰

成立日期：2007年06月04日

经营范围:不锈钢拉丝、配件等加工销售。（具体见营业执照）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故地点在公司退火车间内，死者余海平作业点在退火车间缓冷坑旁，坠落点为缓冷坑坑底，坠落高度约2.5m。

二、事故经过及救援情况

2017年6月27日上午7点40分左右，在柳城县鼎铭金属制品有限公司，车间主任余海平在退火车间的缓冷坑边把从缓冷坑吊出来的盘条进行紧固，在紧固过程中因用力过猛，头向下跌入缓冷坑内。

事故发生后，现场工人立即向公司主任刘仓报告，刘仓立即拨打110报警和120急救电话，并组织人员把余海平抬出坑，用公司的车把余海平送到凤山高速路桥洞下，正遇见120急救车，经120医生抢救无效，于2017年6月27日早上8点35分确认已无生命体征。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：高处坠落。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、在退火车间的缓冷坑作业过程中，未严格按柳城县鼎铭金属制品有限公司的《鼎铭金属制品有限公司铸造事业部安全操作规程》：“把盘条从缓冷坑吊出到指定地点存放后，必须把盖板盖回坑上后再进行盘条紧固工作”的规定，存在事故隐患。

2、余海平违反《鼎铭金属制品有限公司管理制度》“进入工厂必须穿戴好安全防护用品等防护装备的规定，作业过程中安全防护意识不强，未佩戴安全帽作业，导致事故发生。

（二）间接原因

柳城县鼎铭金属制品有限公司建立有相关的制度和操作规程，但安全管理及事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除本公司员工未佩戴安全防护用品作业，未严格按照《鼎铭金属制品有限公司铸造事业部安全操作规程》的规定，必须把盖板盖回坑上后再进行盘条紧固作业的事故隐患导致事故发生。

（三）事故性质

经调查取证和发生事故的原因分析，柳城县鼎铭金属制品有限公司“6·27”高处坠落一般事故是一起因企业安全管理不到位、事故隐患排查治理不到位和工人违规操作导致的生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳城县鼎铭金属制品有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业做有明确的规定，但未落实到位；事故隐患排查治理不到位，未及时发现和消除本公司员工未佩戴安全防护用品作业及违反操作规程作业的行为；公司对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳城县鼎铭金属制品有限公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城县鼎铭金属制品有限公司主要负责人张瑞杰未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除本公司员工未佩戴安全防护用品作业及违反操作规程作业行为的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人张瑞杰给予行政处罚。

(三)余海平安全意识淡薄，未佩戴安全帽作业且在违反操作规程的情况下作业，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城县鼎铭金属制品有限公司及主要负责人张瑞杰要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加强日常安全监管及检查，加大对违章违规作业行为的处罚力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对金属制品行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

事故调查组成员(签字)：

 柳城县鼎铭金属制品有限公司

“6·27”高处坠落一般事故调查组

2017年8月21日