柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故调查报告

2019年5月15日下午2时左右，位于我县工业区沙埔片区内的柳州市正虹金星锻造厂，在租用柳州金特新型耐磨材料有限公司厂房内发生一起触电伤亡事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、科工贸局、工管委、沙埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

1、名 称：柳州市正虹金星锻造厂

类    型：个人独资企业

单位地址：柳州市石碑坪镇政府院内

投 资 人：蒋金凤

主要负责人：何云峰

成立日期：2003年07月01日

经营范围:汽车零部件锻造销售。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450205751226545M）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点柳州市正虹金星锻造厂租用的柳州金特新型耐磨材料有限公司厂房内。

（三）事故发生地车间租赁概况。

柳州金特新型耐磨材料有限公司（以下简称甲方）于2015年5月30日与柳州市正虹金星锻造厂（以下简称乙方）签订《车间租赁合同》。合同内容是从2015年6月1日至2020年5月31日期间，甲方将位于柳州市柳城县开发区沙埔片区内，甲方的加工车间及旁边的铸造车间、锻造车间厂房租给乙方使用；租赁期间，使用权归乙方所有。

二、事故经过及救援情况

2019年5月15日下午2点左右，柳州市正虹金星锻造厂消失模铸造车间内，电工范柳松在维修行吊指示灯作业时发生触电事故，电倒挂在行吊上。

发现事故情况后，柳州市正虹金星锻造厂维修班班组长宋一宁和维修工（电工）陶志勤一起跑到行吊处把行吊电源关闭，生产部部长田海强安排工人冯才胜上去抢救、并拨打120急救电话，经柳城县急救中心人员现场救治，15点30分左右，确认范柳松抢救无效死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：触电伤亡。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

电工范柳松安全意识淡薄，违反安全操作规程，在行吊未断电且无其他持有电工作业证人员同时在场的情况下擅自开展行吊维修作业，导致事故发生。

（二）间接原因

柳州市正虹金星锻造厂管理不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；其次，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳州市正虹金星锻造厂管理不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；其次，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工进行违章作业导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对柳州市正虹金星锻造厂给予行政处罚。

（二）柳州市正虹金星锻造厂主要负责人何云峰未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其进行行政处罚。

（三）范柳松安全意识淡薄，在行吊未断电，且无其他具有电工作业证人员同时在场的情况下开展行吊维修作业，导致事故发生，对事故的发生负有责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、加强教育培训，提高安全意识。柳州市正虹金星锻造厂要严格落实本单位安全生产教育和培训计划，如实记录员工的安全生产教育和培训情况，对未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得安排上岗作业。

2、抓好责任分工，统一协调管理。柳州市正虹金星锻造厂主要负责人何云峰要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度，加强场内作业票证的审核及相关作业的安全巡查和督促整改工作，防止类似事故再次发生。

附件一：柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故调查组成员名单

                                                                     柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故调查组

                                     2019年7月1日

附件一：

柳州市正虹金星锻造厂“5·15”触电伤亡一般事故调查组

                         成员名单