柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”触电伤亡

一般事故调查报告

2019年5月2日下午5时

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”触电伤亡一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府常务副县长陈震任调查组组长，成员由县政府办、公安局、应急局、人社局、总工会、科工贸局、沙埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

1、名 称：柳城县晟鑫铸造有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县沙埔镇古仁村

主要负责人：刘传春

注册资金：伍佰万圆整

成立日期：2005年03月21日

营业期限：2005年03月21日至2025年03月15日

经营范围:金属构件制造，机械零件加工、销售。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：91450222771731821G）。

 2、柳城县晟鑫铸造有限公司厂房屋顶改造工程承包人：韦江华，广西柳州市柳江区土博镇西朗村龙恒屯41号人。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城县晟鑫铸造有限公司内行吊轨道旁。

（三）事故发生地项目承包概况。

1、项目承包背景概况

柳城县晟鑫铸造有限公司（以下简称甲方）于2019年1月9日与韦江华（以下简称乙方）签订《钢结构厂房施工合同书》。合同内容是从2019年1月10日至2019年2月28日期间，甲方将合同期间的厂房屋顶钢架棚结构施工，顶面安装20个自动排气球的工程业务对外承包给乙方，按工程实际面积以每平方米73元包工包料的形式结算工程款。注：如遇到雨天、地震、六级以上大风等人力不可抗拒的因素，工期相应顺延。

2、实际生产经营情况

甲、乙双方签订《钢结构厂房施工合同书》之后，2019年1月10日乙方即安排施工人员进场施工。 

二、事故经过及救援情况

2019年5月2日下午5点左右，柳城县晟鑫铸造有限公司内，厂房屋顶改造工程工人韦平辉从地面攀爬到行吊时，触碰到带电的行吊轨道，当场昏迷倒在行吊下面的第二台阶上。

发现事故情况后，现场管理人员黄桂龙和刘日闹开车送韦平辉到洲尾路口附近，遇到前来抢救的县人民医院急救车辆，经医护人员现场救治后，确认抢救无效死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：触电死亡。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、厂房屋顶改造工程工人韦平辉安全意识淡薄，擅自违规从地面攀爬上行吊准备进行高空作业，由于触碰到行吊轨道触电，导致事故发生。

2、韦平辉未取得特种作业人员操作证进行高处作业，安全防护意识不强，违章操作，在未穿戴任何安全防护及不了解设备带电的情况下进行违规高处作业。

（二）间接原因

1、柳城县晟鑫铸造有限公司对外包项目建设工程监督管理不到位，未审核建筑维修改造工程承包方相关作业资质，未审核高处作业人员相应资质，未对承包方的安全生产统一协调、管理，作业现场安全监管不到位。

2、柳城县晟鑫铸造有限公司厂房屋顶改造工程承包人韦江华未具备承包项目维修建设工程资格，未对高处作业人员资质进行审核，未开展施工前安全技术交底，现场无安全监管导致事故发生。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”触电伤亡一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

（一）柳城县晟鑫铸造有限公司将生产经营项目、场所发包给不具备安全生产相应资质的承包方，未对承包方的安全生产统一协调、管理，作业现场安全监管不到位，对事故的发生负有责任，建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对柳城县晟鑫铸造有限公司给予行政处罚。

(二) 柳城县晟鑫铸造有限公司主要负责人刘传春未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未能及时督促承包人落实安全生产责任，对事故的发生负有责任。建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其进行行政处罚。

（三）柳城县晟鑫铸造有限公司厂房屋顶改造工程承包人韦江华未具备承包项目维修建设工程资格，在进行高空危险作业时，未安排人员进行现场管理、指挥，对事故的发生负有责任，建议由柳城县应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其另案处理。

（四）韦平辉安全意识淡薄，在未穿戴任何安全防护及不了解设备带电的情况下擅自开展违规高处作业，对事故的发生负有责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、加强教育培训，提高安全意识。柳城县晟鑫铸造有限公司厂房屋顶改造工程承包人韦江华要深刻吸取事故教训，加强对现场从业人员的安全管理，未经安全培训的一律不得安排上岗作业。

2、抓好责任分工，统一协调管理。柳城县晟鑫铸造有限公司及主要负责人刘传春要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，认真审核建筑维修改造工程承包人相关作业资质，明确与承包人各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度，加强对所发包建筑维修改造工程的安全巡查和督促整改工作，防止类似事故再次发生。

附件一：柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”触电伤亡一般事故调查组成员名单

                                                                               柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”

                             触电伤亡一般事故调查组

                             2019年7月1日

附件一：

         柳城县晟鑫铸造有限公司“5·2”触电伤亡

                一般事故调查组成员名单