柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害

             一般事故调查报告

2018年9月22日下午2时30分左右，在柳城县大埔镇的宏盛石材有限公司虎头山饰面用灰岩矿内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，柳城县人民政府成立柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害一般事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），由县人民政府副县长兰海波任调查组组长，成员由县政府办、公安局、安全监管局、人社局、总工会、国土局、大埔镇政府等相关人员组成，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况与事故类别

（一）事故发生单位概况

名    称：柳城县宏盛石材有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳城县大埔镇白阳广场南路53号

主要负责人：陶承周

注册资金：陆佰万圆整

成立日期：2015年03月04日

经营范围:大理石、花岗岩、灰岩等各类装饰石材开采、加工及销售。（详见企业法人营业执照副本，统一社会信用代码：914502223307831919）。

（二）事故发生地点基本情况：

事故发生地点是柳城县宏盛石材有限公司内一号矿作业面。

二、事故经过及救援情况

2018年9月22日下午2点30分左右，柳城县宏盛石材有限公司使用绳锯机在一号矿上切割作业过程中，凿岩班组工人全纪进准备对绳锯机金刚石切割绳加水时，运行中的绳锯机金刚石切割绳崩断，打击其面部，当场昏迷。

发现事故情况后，现场作业人员陈子伟、徐建明开车送全纪进到柳城县人民医院急救，经医生抢救无效死亡。

三、死者基本情况及事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：机械伤害。

五、事故发生原因和事故性质

经事故调查组对事故现场进行勘查，相关人员的询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生原因如下：

（一）直接原因

1、凿岩班组工人全纪进违反了柳城县宏盛石材有限公司制定的《绳锯机操作规程》的第六点：“维修机械、加水作业或者检查切割情况必须停机作业”，“绳锯机运行时禁止人员接触和靠近作业面”。其在绳锯机未停机的状态下进行绳锯机金刚石切割绳加水作业，导致事故发生。

2、全纪进安全防护意识不强，违章操作，在未确保安全停机的情况下给绳锯机进行加水作业。

（二）间接原因

1、柳城县宏盛石材有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理松懈，未认真履行安全管理职责，作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止员工全纪进违章作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程导致事故发生。

2、柳城县宏盛石材有限公司主要负责人陶承周未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

根据发生事故的原因分析，调查认定，柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及责任追究

(一) 柳城县宏盛石材有限公司制定有相关制度和相关的操作规程，对生产作业建立有明确的规定，但未落实到位；作业现场安全监管不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程导致事故发生，公司对事故的发生负有重要责任。建议由柳城县安全生产监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

(二) 经事故调查组调查取证，柳城县宏盛石材有限公司主要负责人陶承周未落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二章第十八条规定：未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由柳城县安全监督管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对主要负责人陶承周给予行政处罚。

(三)全纪进安全意识淡薄，在未确保安全停机的情况下给绳锯机进行加水作业，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城县宏盛石材有限公司及主要负责人陶承周要从这件事故中吸取教训，建立健全相关规章制度和操作规程，并要认真贯彻落实各种安全生产管理制度，提升安全建设，加大和加强安全生产教育和培训，深入开展隐患大排查，加大对生产现场日常安全监管及检查力度。

2、建议相关行业监管部门和属地乡镇政府加大对相关行业的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业从业人员安全生产教育，对企业存在违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为进行一次清理和整顿，使企业形成良好的作业氛围，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

附件一：柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害一般事故调查组成员名单

柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害一般事故调查组

2018年11月9日

附件一：

柳城县宏盛石材有限公司“9·22”机械伤害一般事故调查组

成员名单