身份证号码

出生年月

民族

婚姻状况

学历

毕业院校及时间

健康状况

政治面貌

户籍地址

常住地址

职业（工种）资格及等级

或

专业技术职务名称及级别

1

2

3

求职意向

1

2

3

失业登记

□

人员类别

（可多选）

□高校毕业生   □残疾人员   □4050人员   □零就业家庭人员     

□城市低保家庭人员   □登记失业连续12个月以上的人员

□因失地失海或重大自然灾害失业人员       □建档立卡贫困户    □去产能企业职工 □复员退伍军人  □刑满释放或戒毒康复人员    □初高中毕业生     □农民工        □其他       

失业原因

□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业    □被企业解除或终止劳动关系  □企业破产倒闭终止劳动关系

□从机关事业单位被辞退解聘  □从各类单位辞职

□刑满释放、假释、监外执行 □军人退出现役且未纳入国家统一安置

□私营企业、民办非企业业主停业、破产  □终止从事个体工商户

□从事一定收入的劳动，但月收入低于当地最低生活保障标准

□退出公益性岗位

□退出灵活就业 □承包大地被征用等情况  □其他（无就业经历）

失业前单位名称

失业时间

(解除合同日期）

失业保险金申领□

选择职业培训项目

是否有社会保障卡  □是   □否(有社会保障卡的人员不用填写下一栏)

银行类别：

银行账号：

请抄录以下内容并签名：本人承诺，提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担一切责任。

本人已知晓：

如实现就业，需及时向当地公共就业服务机构申请改变失业登记状态。

                                         　　　　申请人（签字）：
                                         　　　　　 　 年    月    日

备注